개인정보 제공 동의서

[서식 제4호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2021.1.1.>

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)

본 기관(특별자치시･도, 시･군･구, 보건복지부 및 한국사회보장정보원)은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ ｢개인정보보호법｣ 등에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰번호), 이메일, 예금계좌

□ 개인정보 수집 및 이용･제공 근거

○ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제10조(신청에 따른 조사), 같은 법 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 같은 법 시행규칙 제3조(사회서비스이용권의 발급 신청)/제6조(서비스 이용권의 기재사항)

○ ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 제17조(개인정보의 제공)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인

○ 서비스 제공을 위한 제공인력 카드 제작 및 배송

○ 사회서비스 관련 각종 안내문 발송 또는 전송

○ 사회서비스 관련 만족도 등 조사

○ 정부 재정일자리 지원사업 현황 관리

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

○ 사회서비스 품질평가에 관한 업무

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 제공인력 퇴사 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공하는 제공인력 카드를 발급 받을 수 없음을 알려 드립니다.

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제24조 제1항 관련)

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호
위 고유식별정보 수집에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제18조 제2항 관련)

○  상기 목적을 위하여 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

□ 사회서비스 관련 만족도 조사 기관

□ 사회서비스 제공인력 카드(실물카드) 제작, 배송 기관

□ 중복수혜, 부정수급 확인 등과 관련한 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 정부 재정일자리 사업 관련기관

위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인)：                     (서명)

(필요시) 법정대리인：                 (서명)         연락처:

남광종합사회복지관장 귀하